실손보험 소비자 권리찾기 시민연대는 최근 백내장 수술 관련 심사기준 강화로 보험금 지급을 거절한 보험사 10곳을 상대로 공동소송을 제기했다고 23일 밝혔다.

소송 대상 10개 보험사는 삼성생명, 한화생명, 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재, 한화손해보험, 흥국화재, 롯데손해보험 등이다.

공동소송인단에는 300여명의 실손보험 가입자가 참여했으며, 현재 2차 공동소송을 위한 소장 접수를 준비 중이라고 시민연대는 전했다. 장휘일 법무법인 비츠로 변호사는 “공동소송에 참여한 가입자들은 의사에게 백내장 진단을 받고 수술을 했음에도 보험회사로부터 보험금 지급을 거부당했다”며 “향후 이런 분쟁이 발생하지 않도록 백내장 진단 사실 자체가 보험사고에 해당하는 항목인지에 대한 법원의 명확한 판단이 필요하다”고 강조했다.

시민연대는 "작년까지 대부분 보험사가 백내장 단계와 관계없이 수술 이후 실손보험금을 지급했지만, 올해부터는 수정체 혼탁도가 4∼5등급 이상이 아닌 경우 보험금을 지급하지 않고 있다"고 설명했다.

실손보험 전체 지급보험금 중 백내장 수술비가 차지하는 비중이 높아지자 의료자문 동의 및 세극등현미경 검사지 제출 등 약관에 없는 자체적인 보험금 지급 심사를 일방적으로 강화한 것이라고 시민연대는 지적했다.

시민연대는 계약자들이 가입한 실손보험 약관을 보면 보험금 지급 요건은 백내장으로 진단되고 백내장의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우이며, 백내장 진단은 의사의 진단서에 의한다고 정해져 있다.

공동소송을 진행 중인 김은정 법무법인 CNE 변호사는 “수정체 혼탁도가 일정 수준에 이르지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다”며 “보험사는 새로운 기준을 내세워 보험금 지급을 일관되게 거절해 가입자들에게 손해를 입히고 있다”고 말했다.

정경인 시민연대 대표는 “대부분의 가입자들은 보험약관에 대해 명확하게 인지하지 못해 손해를 보는 경우가 많다”며 “앞으로 시민연대는 약자인 소비자들의 목소리를 대변하고 보험금 지급에 대한 정당한 권리를 찾을 수 있도록 최선의 노력을 다할 것”이라고 말했다.

백내장 수술은 입원치료를 전제로 한 포괄수가제가 적용된다는 이유로 환자의 입원 여부 등과 무관하게 입원치료를 받는 거로 인정해 보험금 지급이 이뤄졌다.

하지만 최근 대법원 판결등에서 백내장 수술 입원치료와 통원치료에 대한 구분 소송에서 보험사가 승소, 실손보험금 청구 기준이 한층 까다로워졌다.